Başarılı ve mutlu bir gebelik seyri için gebeliğin önceden planlanması, çiftin psikolojik ve ekonomik açıdan buna hazır olması, yakın aile desteği, anne ve baba adayının gebelik ve doğum ile ilgili gerekli bilgilere yeterli düzeyde sahip olması arzu edilir. Bu durum gebelikte oluşabilen bazı problemlerin ne zaman ve hangi düzeyde yaşanacağının önceden bilinmesini, anne ile bebek arasında daha sağlıklı bir iletişim kurulmasını ve gebeliğin daha rahat geçirilmesini sağlayacaktır. Gebelik kararı verilmeden önce göz önüne alınması ve bilinmesi gereken önemli konular:

Gebelik için en uygun yaş

Bir kadının doğurganlığının en yüksek olduğu dönem yirmili yaşların başıdır. Genel olarak 20 – 30 yaş aralığı gebelik için en uygun dönem olarak bilinir. 35 yaşın üzerindeki gebelerde problemlerin çoğaldığı ve özellikle Down sendromlu (Mongol) bebek doğurma riskinin arttığı bilinmesine karşın titiz bir gebelik takibiyle bu gibi riskler en aza indirgenmeye çalışılır. Aynı şekilde 18 yaş öncesi kadınlarda fazla olan gebelik kayıpları ve düşük ağırlıklı bebek doğurma riski de annenin sağlığına göstereceği özen ve sıkı bir doktor takibi ile azalır.

Akraba evliliği ya da eşlerin herhangi birisinin ailesinde kalıtsal bir hastalığın varlığı

Yakın akraba evliliklerinde eğer ailede genetik bir problem varsa eşlerin her ikisinin de taşıyıcı olması ve bu nedenle de doğacak bebeğe sorunu taşıyarak bebekte hastalığın ortaya çıkma riskinin artması söz konusudur. Bu nedenle doktora başvuru ve genetik danışmanlık önerilir.

Anne adayında kronik bir hastalığın varlığı

Yüksek tansiyon, şeker, sara vb. hastalıkların pek çoğunda ilaç kullanımı söz konusudur. Bu ilaçlar gebe kalmayı etkileyebileceği gibi, anne karnındaki bebeğe zarar verebilir ya da gebelik, bu gibi hastalıkların varlığında anne adayının sağlığını olumsuz yönde etkileyebilir. Kronik hastalığı olan bir anne adayının gebe kalmadan önce doktorla görüşmesi ve gerekli önlemlerin alınması şarttır.

Mikrobik hastalıklara karşı bağışıklık durumunuzun önemi

Annenin gebeliğin ilk üç ayı içerisinde geçirebileceği bazı enfeksiyonlar bebekte önemli bozukluklara neden olabilir. Kızamıkçık ve daha çok çiğ sebze ve etten geçen Toxoplasmosis bunların içinde en önemlileridir. Bu gibi hastalıklara karşı bağışıklık durumunuz gebelik öncesinde belirlendiğinde, kızamıkçık’ta olduğu gibi aşı yapılarak gebeliğe daha emin olarak hazırlanabilirsiniz. Eğer önceden kızamıkçık ya da toxoplazmosis geçirmiş iseniz bunlara karşı bağışık olduğunuzdan endişe etmenize gerek kalmayacaktır.

Gebeliğinizi olumsuz etkileyebilecek çevre koşulları ya da kötü alışkanlıklar

Gebe kalmanızı engelleyebilecek ya da gebelik için zararlı olduğu bilinen radyasyon, ağır metaller, kimyasal maddeler vb. koşulların olduğu bir iş yerinde siz ya da eşiniz çalışıyorsa, gebeliğin tasarlandığı andan itibaren bu gibi etkenlerden uzakta olacağınız bölümlere geçmeyi talep etmelisiniz. Alkol, sigara ve uyuşturucu maddelerin gebeliği olumsuz yönde etkilediği bilindiğinden, bunların da gebe kalınmadan önce bırakılması önerilir.

Beslenme ve kilo ile ilgili bir sorunun varlığı

Gebelik öncesi kilonuzun çok düşük ya da çok fazla olması sorun yaratabilir. Doğru ve dengeli bir beslenme ile hem gebe kalma hem de sorunsuz bir gebelik döneminin ardından sağlıklı bir bebek doğurma olasılığınız artar.

GEBELİKTE İZLEM

Gebelikleri sırasında doktor kontrolünde olan kadınların genellikle daha az gebelik ve doğum komplikasyonlarıyla karşılaştıkları ve daha sağlıklı bebekler doğurdukları kabul edilmektedir. Aynı şekilde, bakıma ne kadar erken ve düzenli başlanırsa, sonucun o kadar iyi olduğu da açıktır. Gebelik kontrollerine, geciken adeti takip eden ayın içinde başlanması en uygunudur. Bunun amacı, dış gebelik, boş kese gebeliği (anembryonik gebelik), üzüm gebeliği (hidatidiform mole) vb. gibi erken gebelik patolojilerinin ve çoğul gebeliklerin saptanmasıdır. 28. haftaya kadar, anormal bir durum olmadığı sürece ayda bir kez kontrole gelmeniz istenir. 28 – 36. haftalar arası ayda iki, gebeliğin son ayı içinde de haftada bir kez kontrole gitmeniz uygundur. Yine gebeliğiniz sırasında sigara, alkol ve çeşitli uyuşturucu maddelerden kaçınılması, doktorunuz gerekli görmedikçe röntgen ışınlarına maruz kalınmaması bebeğinizin sağlığı açısından çok önemlidir.

Fizik muayene:
Anne adayının genel iyilik durumunun tespiti için yapılan ve kan basıncı, boy, ağırlık ölçümleri ile birlikte tüm sistemlerin genel olarak gözden geçirildiği muayenedir. Her kontrole gittiğinizde doktorunuz bunların içinden gerekli gördüklerini tekrarlayacaktır.

Vajinal muayene:
Genelde ilk kontrolde yapılabilecek bir muayenedir. Gebeliğin hangi aşamada olduğunu ya da üreme organlarında kuşku duyulan bir durumu tespit etmek amacıyla yapılır. Gebeliğin ileri evrelerinde de rahim ağzı açıklığını belirlemek, akıntı vb. şikayetler ortaya çıktığında nedenlerini saptamak veya kontrol amaçlı rahim ağzı sürüntüsü (smear) almak için de bu muayeneye ihtiyaç duyulabilir. Vajinal muayenenin anneye ya da bebeğe zararı gibi bir durum kesinlikle söz konusu değildir.

Kan tetkikleri:
İlk kontrole gittiğinizde kan grubu, tam kan sayımı (özellikle olası bir kansızlık durumunu saptamak için) ve bebek için tehlikeli olabilecek kızamıkçık,toksoplasmozis gibi virütik hastalıkları saptamak için bazı incelemeler yapılır. Bunların dışında kan şekeri ile böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerinin de içinde bulunduğu bazı biyokimyasal testler ve sarılık testi de istenecek testlerin arasındadır.

İdrar tetkikleri:
İdrar analizi ve idrar kültürü doktorunuzun gerek duyduğu anlarda yaptıracağı tetkikler arasındadır.

Ultrasonografi:
Gebeliğin var olup olmadığının araştırılması dışında yerinin, canlılığının, sayısının ve iyilik durumunun belirlenmesinde de bilgi verir. Özellikle gebeliğin 16-20. haftaları arasında yapılan ultrasonografik inceleme bebekte bir anomalinin varlığını saptamak açısından çok önemlidir. Gebeliğin her döneminde bebeğin gelişiminin normal olup olmadığının belirlenmesi, gebelik haftasının ve beklenen doğum tarihinin tespit edilmesi, bebeğin ve plasentanın rahim içindeki pozisyonunun belirlenmesi ve bebeğin içinde yüzdüğü amnion sıvısının miktarının hesaplanması için de kullanılır. Günümüzde gösterilmiş herhangi bir zararı yoktur.

Üçlü tarama (Mongolizm – Down sendromu) ve omurilik anomalileri tarama testi:
Bu testin ideal yapılma zamanı 16 – 18.gebelik haftaları arasıdır. Tarama amacıyla uygulanan bu testte bebekten annenin kan dolaşımına geçen AFP (alfa fetoprotein) maddesi ile bebek ve plasenta tarafından üretilen E3 (estriol) ve beta hCG hormon düzeylerine anneden bir miktar kan alınarak bakılır. Annenin yaşı, şeker hastalığı olup olmadığı, ultrasonografik ölçüm sonuçlarının da yer aldığı bir bir bilgisayar programı vasıtası ile bir risk durumu saptanır. Eğer bu risk yüksek bulunursa doktorunuz amniyosentez gibi ileri tetkikler isteyebilir. Günümüzde bu sorunların daha erken dönemde saptanmasına yönelik olark 12. hafta civarında yapılan ikili test kullanılmaya başlanmıştır.

Elektronik Fetal Monitorizasyon (EFM):
Hem doğum öncesi kontrollerde hem de doğum esnasında uygulanabilir. Bebeğin kalp atış hızının, rahim kasılmaları, fetus hareketleri ya da dışarıdan ses vb. uyaranlara karşı değişiminin rahim içi basıncı ile eş zamanlı olarak kaydedilmesi esasına dayanır. Buradan elde edilen veriler, bebeğin anne rahmindeki iyilik halinin belirlenmesinde kullanılır.

Bazı özel durumlarda ve gerekli olduğunda yapılan işlemler;

Amniyosentez:
16 – 19. haftalar arası yapılan bu işlem ultrason eşliğinde annenin karnından ince bir iğne ile girilerek bebeğin içinde yüzdüğü sıvıdan örnek alma işlemidir. Alınan sıvıdan genetik testler dışında biyokimyasal analizler de yapılabilir.

Kordosentez:
Gebeliğin nispeten daha geç döneminde bebeğin göbek kordonundaki damara girilerek kan örneği alınması esasına dayanır. Alınan örnekten genetik inceleme ya da gerekli durumlarda biyokimyasal testler yapılabilir.

Koryon Villus Örneklemesi (CVS):
Gebeliğin 9-11. haftaları arasında ultrason eşliğinde rahim ağzından ya da karından bir kateter ile girilerek bebeğin ilerde plasentasını oluşturacak dokudan (koryon) örnek alınarak incelenmesidir.

YÜKSEK RİSKLİ GEBELİKLER

Düşük: Gebeliğin 20. haftadan ya da bebek 500 grama erişmeden önce sonlanması düşük olarak adlandırılır. Gebeliklerin ortalama % 15′i düşükle sonlanır. Oysa gerçek sayı bunun üzerindedir. Pek çok gebelik, kadın gebe kaldığını anlamadan kaybedilir ve bu durum genellikle adet gecikmesi olarak değerlendirilir. Düşüklerin büyük çoğunluğu gebeliğin ilk üç ayında gerçekleşir ve nedeni de genellikle bebeğin gelişimini etkileyen bir kromozom anomalisine bağlıdır. Vajenden gelen kan, pıhtı, su ve beyaz parçacıklar ile karnın alt bölgesinde kramp şeklinde kendini gösteren ağrılar düşüğün habercisi olabilir. Bu gibi durumlarda doktorunuzla en kısa zamanda temasa geçip, önerilerine göre hareket etmek gerekir. Düşükler ard arda tekrarlayıcı olmadığı sürece endişelenecek bir durum yoktur. Tekrarlayan düşükler yüksek riskli gebelikler kategorisinde ele alınmalıdır.

Dış gebelik:
Normalde rahim içinde gelişmesi gereken gebeliğin, Fallop tüpleri (en sık), yumurtalıklar ya da karnın herhangi bir bölgesinde gelişmesi olayıdır. Bu tür gebelikler özellikle kanama yoluyla anne yaşamını tehdit edebilir ve acil müdahaleyi gerektirir. Ancak günümüzde erken gebelik kontrolüne gidilmesi ile erken dönemde tanı ve tedavisi olası hale gelmiştir.

Kansızlık (Anemi):
Gebelikte hem kan hacmi ve hem de kan hücreleri sayısında artış olur. Ancak hacimdeki artış, hücre sayısındaki artışa oranla daha fazla olduğundan fizyolojik anemi olarak da bilinen göreceli bir kansızlığın gebelikte ortaya çıkması kaçınılmazdır. Buna kadınlarda oldukça sık rastlanan demir eksikliği ve gelişmekte olan fetusun ihtiyaçları da eklendiğinde gebelikte demir elementi ve beraberinde kan yapımında kullanılan vitamin desteğinin sağlanması çok önemlidir. Ayrıca terchen gebelikten önce başlanarak 12. gebelik haftasına kadar 400 mikrogram/gün Folik asit desteğinin bebekte görülebilecek merkezi sinir sistemi anormalliklerinin önlenmesi bakımından çok yararlı olduğu bilinmektedir.

Trofoblastik hastalıklar:
Halk arasında “üzüm gebeliği” olarak da bilinen formla başlayıp, bir tür kanser olan “koriokarsinom”a kadar ulaşan cinsleri olan hastalıklar bütünüdür. Bebeğin eşi olarak da bilinen plasentadaki trofoblast adı verilen hücrelerin kontrolsüz olarak çoğalması nedeniyle meydana gelir. Gebeliğe ait tüm bulgular kimi zaman abartılı da olarak mevcuttur. Nadiren düzenli gelişim gösteren bir fetus da olabilir. İlk üç ay içinde yapılacak olan bir ultrasonografi ile tanısı konur ve gerekli önlemler alınır. Genelde hastalığın iyi huylu olan türlerine rastlanır ve bu durum yaklaşık 1200 gebelikte bir görülür. Kötü huylu şekli olan koriokarsinom ise yaklaşık 40.000 gebelikte bir görülür.

Preeklampsi:
Halk arasında gebelik zehirlenmesi olarak da bilinir. Daha çok ilk gebeliklerde ve gebeliğin 20.haftasından sonra görülür. Çoğul gebeliklerde daha sıktır. Tansiyon yükselmesi, vücutta su toplanması ve idrarda protein kaybı ile karakterizedir. Şiddetli formlarında nefes almada güçlük, akciğerlerde su toplanması ve sara nöbetlerine benzer kasılmalara rastlanır. Tek ve kesin tedavisi doğumdur. Annenin hayatının tehlikeye gireceği düşünülen durumlarda gebeliğin sonlandırılması gerekebilir.

Şeker hastalığı:
Şeker hastalığı (diyabet) daha önce hiçbir şikayeti olmayan bir kadında gebelik sırasında belirebileceği gibi, şeker hastası olduğu bilinen bir kişide de gebelik nedeniyle şiddetini arttırabilir. Gebelikte ilk kez ortaya çıkan tipi hemen daima gebeliğin sonlanması ile birlikte kaybolur. Kan şekerinin kontrol altına alınamadığı durumlarda annede şeker hastalığının bilinen etkilerine, fetusta ise bazı metabolik bozukluklara ve makrozomi de denilen iri bebeklerin doğumuna neden olur.

Kan uyuşmazlığı:
Annenin Rh (-) negatif, babanın da Rh (+) pozitif kan grubuna sahip olmaları durumunda eğer bebek kan grubu Rh (+) ise ortaya çıkar. Bu durum genellikle ilk gebelikten sonraki gebeliklerde bebeğin etkilenmesine neden olur. Bebekten anneye geçen Rh (+) hücrelere karşı annede oluşan antikorlar sonraki gebeliklerde bebeğe geçerek kan dolaşımındaki kırmızı kan hücrelerinin yıkılmasına ve bebekte ciddi kansızlık tablosuna yol açarak ölümüne neden olabilir. Bu nedenle kan uyuşmazlığı olan çiftlerde doğum ya da kürtaj vb. olaylardan sonra bir tür aşının yapılması zorunludur..

Çoğul gebelikler:
Yaklaşık her 90 gebelikten biri ikiz, her 10.000 gebelikten biri üçüz ve her 750.000 gebelikten biri de dördüzdür. Üremeye yardımcı tedavi yöntemlerinin kullanıldığı durumlarda çoğul gebelikler oldukça sık karşımıza çıkar. Çoğul gebelikler her zaman riskli gebelik kategorisinde değerlendirilirler. Bu gebeliklerde erken doğum ihtimali artmış olup, gebeliğin diğer komplikasyonları (preeklampsi gibi) daha sık görülür.

Rahim ağzı yetmezliği:
Normal bir gebelik esnasında rahim ağzı, doğum eylemi başlayana kadar kapalıdır. Rahim ağzı yetmezliği olan kadınklarda ise özellikle gebeliğin ikinci üç aylık döneminde değişik derecelerde açıklık farkedilir. Bu durum özellikle belirtilen dönemde tekrarlayıcı gebelik kayıplarına yol açıyorsa, gebeliğin ikinci üç aylık dönemine girilirken rahim ağzına dikiş atılmasına gerek vardır.

DOĞUM

Normal seyrinde giden bir gebelikte doğum eylemi, 37 – 42. haftalar arasında herhangi bir zamanda başlayabilir. Gebeliğin son döneminde yalancı sancıların olabileceği bilindiğinden, doğum belirtilerinin neler olduğunu gözden geçirmekte yarar vardır:

Doğum belirtileri:

Nişan gelmesi:
Rahim ağzını bir tıkaç gibi tıkayan sümüksü maddenin kanla karışık olarak vajenden atılması genellikle doğumun ilk işaretidir.

Doğum ağrılarının başlaması:
Doğum ağrıları ya da sancılar, ilk başta belde ve sırtta müphem, künt ağrılar şeklinde başlayabilir. İki sancı arası geçen süre başlangıçta uzun olup bu süre giderek kısalır ve ağrıların şiddeti giderek artar.

Su gelmesi:
Bebeğin çevresini saran su kesesi, sancılarla birlikte artan rahim içi basıncı sonucu yırtılır ve içindeki su genişlemiş olan rahim ağzından geçerek boşalır. Ancak kimi zamanlar, doğum sancıları başlamadan da su kesesi yırtılabilir ve su boşalabilir. Su gelmesi durumunda vakit geçirmeden hastaneye gitmek gerekir.

Doğumun evreleri:

Birinci evre:
Ağrıların başlamasından rahim ağzının tam olarak açılmasına kadar geçen süredir. Bu evre ilk doğumlarda 10-12 saat kadar sürebilir. Başlangıçta ağrıya yol açan kasılmalar daha seyrek iken daha sonra ağrılar daha şiddetli ve etkin bir hal alır. Birinci evrenin sonunda rahim ağzı tam olarak açılmış ve bebeğin önde gelen kısmının geçebileceği çapa (10 cm) ulaşmıştır.

İkinci evre:
Rahim ağzının tam olarak açılmasından bebeğin doğumuna kadar geçen süreyi kapsar. İlk doğumda yaklaşık olarak 1-2 saat sürer. Bu evrede sancılarla birlikte ıkınma hissi de gelir. Doğum eylemini takip eden doktor ıkınmaların zamanlaması konusunda hastayı yönlendirir ve böylece hastanın enerjisini gereksiz yere harcamasını engeller. Sancılar ve ıkınmaların yarattığı itici güçle bebek doğum kanalında ilerler ve bebeğin doğumu ile birlikte ikinci evre sona erer.

Üçüncü evre:
Bebeğin doğumunu takiben plasentanın çıkmasını içeren evredir. Bebek doğduktan sonraki ilk yarım saat içinde plasenta rahim duvarından ayrılarak, aynen bir bebeğin doğumu gibi doğum kanalından geçer ve doktor tarafından alınır. Bu evrede anne çok hafif bir sancı ve ıkınma hissi duyar.

Sezaryen

Sezaryen doğum kanalı yerine, karından yapılan bir kesiyle rahme ulaşılarak bebeğin çıkarılması işlemidir. Sezaryen için genel ya da epidural anestezi uygulanır. Anne ya da bebek açısından normal doğumun risk taşıyacağı düşünülen durumlarda ya da tercihen uygulanabilir.

Ağrısız Doğum Yöntemleri

Analjezi, ağrının kesilmesi ya da giderilmesi, anestezi ise uygulanış biçimine göre yerel ya da genel olarak vücudun ağrı ve diğer uyaranlara karşı duyarsızlaştırılması anlamına gelir. Ağrılı bir olay olan doğumda, ağrının giderilmesi büyük önem taşır. Gelişmiş pek çok merkezde, epidural anestezi denen yöntemle belden uyuşturucu bir ilaç verilmesi suretiyle doğum ağrısız olarak gerçekleştirilebilir. Epidural anestezi için bele konan kateterden ara ara ilaç verilmek suretiyle doğuma kadar ağrısız bir dönem geçirilmesi sağlanır. Bu tür anestezi ile rahim kasılmaları ve hastanın istemli ıkınması engellenmediğinden doğum doğal seyrinde gelişir. Bebeğe hiçbir zararı olmayan ve deneyimli ellerde uygulandığında anne için de oldukça rahat olan epidural anestezi doğumda ağrı giderilmesi için tercih edilecek yöntemlerin başında gelir. Sezaryen işlemi sırasında da genel anestezi uygulanabileceği gibi epidural anestezi tercihen kullanılabilir.

LOHUSALIK DÖNEMİ

Sağlıklı bir gebelik seyri ve başarılı bir doğum için gebelik sırasında kadın vücudunda oluşan değişikliklerin doğumdan sonra kaybolduğu ve vücudun gebelik öncesi haline döndüğü 6 haftalık dönemdir. Bu dönemde ilk birkaç gün devam eden kanama daha sonra renk ve kıvam değişikliği ile loğusalık akıntısına dönüşecektir. İlk bir kaç günde yine hafif ağrılarınız olabilir. Loğusalık döneminde rahminizde küçülme olarak 6. hafta sonunda normale yakın büyüklüğüne dönecektir. Gebelikte prolaktin hormonunun etkisi ile göğüslerinizde yapılan süt doğum sonrası bebeğin eşinin çıkarılması ile gebelik hormonlarının kandaki düzeyinin hızla azalması ve emme refleksi ile göğüslerinizden salgılanacaktır. Bu dönemde beslenmenize dikkat etmeniz, yapacağınız egzersizler normale dönüş sürenizi kısaltacak ve daha sağlıklı bir loğusalık dönemi yaşamanızı sağlayacaktır.

GEBELİKTE VE LOĞUSALIKTA BESLENME

Gebelik ve sonrasındaki loğusalık ve süt verme dönemi bir kadının beslenmesine en çok dikkat etmesi gereken evredir. Bebeğin tek besin kaynağı annesidir. Bu nedenle annenin dengeli ve çeşitli beslenmesi gerekir. Gebelik tanısının konduğu andan itibaren özellikle aşağıda sıralanan besinlerin tüketilmesi uygun olur.

Protein
Vücudun yapı taşları olarak bilinen proteinler, et, süt, süt ürünleri, yumurta ve kuru baklagillerde bol miktarda bulunur. Balık, tavuk gibi beyaz et ürünleri yağsız olmaları açısından tercih edilirken, kırmızı etin de demir açısından zengin olduğu unutulmamalıdır.

Vitaminler
Yağda ve suda eriyen olarak iki sınıfa ayrılan vitaminlere gereksinim gebelik süresince artar. Pek çok metabolik olayda hızlandırıcı ve yardımcı faktör görevi olan vitaminlerin özellikle taze meyve sebzelerde bulunduğu bilinen bir gerçektir. Bu amaçla doktorunuz size uygun bir vitamin ilacı desteği verecektir.

Kalsiyum
Kemik ve iskelet sisteminin en temel gereksinimi olan kalsiyum, en çok süt ve süt ürünlerinde mevcuttur. Yeşil sebzelerin de bu açıdan zengin olduğu unutulmamalıdır. Kalsiyum eksikliği kendisini ilk başta elde ve ayakta kramplar, kasılmalar ve uyuşmalarla gösterir. Bu gibi şikayetlerin çoğalması durumunda kalsiyum desteği sağlayan suda eriyen tabletler verilebilir.

Demir
Gebelikle birlikte artan demir ihtiyacının tam olarak karşılanamadığı durumlarda kansızlık (anemi) meydana gelir. Kırmızı et, ton balığı, karaciğer ve ıspanak gibi yiyecekler demir açısından zengindir. İlaç şeklinde demir desteği gebelik sırasında sık olarak önerilir.

Her anne baba adayının hayali sağlıklı ve problemsiz bir bebeğe sahip olmaktır. Bu amaca ulaşabilmek için tüm hamilelikleri boyunca doktor kontrolüne girerler ve doktorlarının önerilerine harfiyen uyarlar.

Ancak doğa bazen çok acımasıdır. Hamileliklerin çok büyük bir kısmı sorunsuz seyredip sağlıklı ve sağlam bir bebeğin doğumuyla yani mutlu sonla biterken bazı hamileliklerde ciddi hatta zaman zaman hayatı tehdit eden durumlar yaşanabilir. Zaman zaman ise bebekler umulduğu gibi sağlıklı değil çeşitli problemler ile doğarlar.

Doğum ile ilgilenen hekimlerin ilk plandaki amacı anne adayının ve bebeğin sağlığını kontrol altına almak ve olası problemlerde müdahalede bulunarak hem anne ve bebeğin sağlığını korumaktır.

Sağlam ve sağlıklı bir bebeğin dünyaya gelmesine yardımcı olmak için doktorlar gebelik takipleri sırasında bilimsel veriler ışığında bazı incelemeler gerek duyarlar. Bu incelemelerin amacı olası bir problemi mümkün olan en erken dönemde fark ederek önlem almak ve eğer olanaklı ise tedavi etmektir.

Anne karnındaki bebeğin durumunu değerlendirmede kullanılan modern yöntemlerden birisi de üçlü test adı verilen incelemedir.

Üçlü test nedir?
Üçlü test olarak adlandırılan inceleme down sendromu (trizomi 21), nöral tüp defekti ve trizomi 18 adı verilen genetik hastalığın bebekte olma olasılığını saptayan bir kan incelemesidir.

Adından da anlaşıldığı üzere anne adayından alınan kan örneğinde 3 değişik maddenin incelemesi yapılır. Bunlar

beta-hCG
Alfa-feto protein (AFP)
Estriol (E3)’dir
Human chorionic gonadotropin (hCG) gebeliğin temel hormonudur. Hamileliğin erken dönemlerinde yükselmeye başlar 14-16. haftalar arasında en yüksek değerine ulaştıktan sonra yavaş yavaş azalır

Alfa feto protein bebeğin karaciğerinden salgılanan bir protiendir. Bebekten amniyon sıvısına oradan da anne adayını kanına geçer. Gebeliğin seyri sırasında anne adayının kanındaki düzeyi yavaş ama düzenli bir artış gösterir.

Estriol ise yine bebeğe ait bir doku olan plasentadan salgılanan bir çeşit östrojen hormonudur.

Bu maddelerin anne kanındaki düzeyleri normal olmayan hamileliklerde sapmalar gösterir.

Örneğin nöral tüp defektlerinde açık olan sinir siteminden yüksek miktarlarda alfa fetoprotein amniyon sıvısına karıştığı için anne adayının kanındaki düzeyi de normalden fazla olur. Öte yandan down sendromunda ise değer beklenilenden daha düşüktür.

Down sendromu varlığında beta-hCG değerleri normalden yüksek olarak bulunurken E3 ve AFP düzeyi daha düşüktür.

Trizomi 18 varlığında ise her 3 maddenin düzeyi de beklenilenden daha düşük bulunur.

Ne zaman yapılır?
Üçlü test hamileliğin 15 ile 22. haftaları arasında yapılabilir. Ancak en tatminkar sonuçlar 16-18. haftalarda yapılan incelemelerde elde edilmetedir. Bu nedenle testin bu haftalar içinde yapılması idealdir.

Üçlü test nasıl değerlendirilir?
Alınan kan örneğinde yapılan inceleme ile elde edilen düzeyler daha sonra bil bilgisayar yardımı ile işlenir. Bu aşamada kandaki maddelerin düzeyini direkt olarak etkileyebilecek olan anne adayının sigara kullanımı, kilosu ve boyu gibi değişkenler de hesaba katılır.

Kanda ölçümü yapılan maddelerin düzeyini etkileyebilecek olan en önemli değişken incelemenin yapıldığı tarihteki gebelik haftasıdır. Bu nedenle gebelik yaşını yani son adet tarihini doğru bilmek son derece önemlidir. Son adet tarihi yanlış verildiğinde örneğin gebelik yaşı olduğundan daha küçük olarak hesaplamaya katıldığında gerçekte bebeğin içinde bulunduğu hafta için normal olan bir değer daha düşük ya da yüksek olarak bulunabilir ve testin yorumlanmasında hatalara yol açabilir.

Test değerlendirilirken dikkate alınan diğer noktalar ise hastalıkların görülme riskini direkt etkileyebilecek olan anne adayının yaşı ve daha önceden anomalili doğum öyküsü olup olmadığıdır.

Elde edilen ham düzeyler daha sonra bilgisayar programına girilerek risk hesaplaması yapılır.

Bu programlar geliştirilirken daha önceden binlerce anne adayından elde edilen verilerin ışığında normal değerlerin alt ve üst sınırları belirlenmiştir. Bu sınırlar belirlenirken kolaylık sağlaması açısından ortalamanın katları (multiples of median, MoM) olarak birimlendirilirler. MoM değeri inceleme yapılan kişideki değerin normal olan popülasyonun ortalamasından ne kadar sapma gösterdiğini belirler. Örneğin 1.0 şeklindeki bir MoM değeri o kişideki madde düzeyinin normal bebeklerde görülen değerin tam ortasına denk geldiğini gösterirken 2.0 MoM’luk bir değer ölçüm yapılan kişideki madde düzeyinin normal ortalamanın 2 katı olduğunu belirler.

MoM değerleri ile birlikte diğer değişkenler de dikkate alınarak tirozmi 21, nöral tüp defekti ve trizomi 18 açısından risk oranları belirlenir.

Üçlü testin yorumlanması
Bilgisayar programı tarafından yapılan değerlendirme sonucu elde risk oranının kabul edilebilir sınırlarda olup olmamasına göre ileri tetkike gerek olup olmadığına karar verilir.

Üçlü test ile ilgili olarak akılda tutulması gereken en önemli nokta bunun tanı koyduran bir test değil sadece yüksek risk taşıyan ve kesin tanı koyduracak ileri testlerin yapılmasına gerek olan bireyleri belirlemeye yarayan bir tarama testi olduğudur.

İleri test ile kastedilen amniyosentezdir. Amniyosentez her hamile kadında yapılması gerekli olan bir test değildir. Kimlerde yapılıp kimlerde yapılmayacağına karar verirken üçlütest, ikili test, ultrason bulguları, aile ya da tıbbi özgeçmiş dikkate alınarak karar verilir.

Tekrarlamak gerekir ise üçlü test sonucunda yüksek risk saptanması bebekte kesinlikle problem olduğunu göztermediği gibi riskin az hatta çok düşük çıkması da bebeğin sağlıklı olduğunu garanti etmez.

Bir örnek ile açıklamak gerekir ise: Yapılan test sonucu Down sendromu riskinin 1:2048 olarak rapor edildiğini kabul edelim. Bu sonuç bize bebekte Down sendromu olup olmadığını belirtmez. Bu raporda örnekteki anne adayı ile aynı özelliklere sahip 2048 kadından sedece 1 tanesinin Down sendromlu bebek doğurduğu bu nedenle bu annenin de Down sendromlu bebek doğurma ihtimalinin 2048 de bir olduğu söylenmektedir.

Down sendromu için kabul edilen sınır 1:280′dir. Riskin daha yüksek çıkması durumunda (örneğin 1:100 ya da 1:40) ileri tetkik olan amniyosentez önerilir. Risk 1:40 olarak belirlenmiş olsa bile bebeğin sağlıklı olma olasılığı Down sendromu olma olasılığından yaklaşık 40 kat fazladır.

Risk kabul edilen sınırdan daha yüksek olduğunda test pozitif olarak değerlendirilir.

Üçlü testin güvenilirliği
Tüm tıbbi incelemelerde ve tarama testlerinde olduğu gibi üçlü testin de yanılma olasılığı vardır ve hatalı pozitif ya da hatalı negatif sonuçlar elde edilebilir.

Hatalı pozitif sonuç bebek normal olduğu halde testin pozitif çıkması yani riskin yüksek olarak bulunmasıdır.

Hatalı negatif sonuç ise risk düşük yani test negatif olduğu halde bebekte down sendromu, trizomi 18 ya da nöral tüp defekti anomalilerinden biri ya da daha fazlasının olmasıdır.

Üçlü testin Down sendromunu yakalama olasılığı %60 civarında olup %5 kadar hatalı pozitif olma olasılığı vardır.

Bu oranlar anne yaşı ile direkt olarak ilgilidir. Otuzbeş yaşın altındaki kadınlarda hatalı pozitif oranı %4 iken Down sendromunu yakalama oranı %50 civarındadır. Beklenen doğum tarihinde 35 yaşın üzerinde olan anne adaylarında ise yakalama oranı %80 iken hatalı pozitif oranı %25′lere kadar çıkmaktadır. Bu sayılar kesin değerler olmayıp farklı çalışmalarda değişik sonuçlar bildirilmiştir.

Üçlü test kimlere yapılmalıdır?
Down sendromlu yani mongol bebek doğurma riski anne yaşı ile birlikte artmasına rağmen bu bebeklerin çoğu 35 yaşından küçük annelerden dünyaya gelmektedir. Bu nedenle her gebe kadında mutlaka üçlü test yapılmalıdır.

Anomalileri daha erken dönemde ve daha yüksek duyarlılıkta saptamak amacıyla değişik tarama testlerinin geliştirilmesi devam etmektedir. Bu testlerden en güncel olanı 11-14. gebelik haftalarında yapılan ikili test ve fetal ense kalınlığı ölçümleridir. 11-14 testinin duyarlılığı üçlü testten daha yüksektir. Ancak burada yapılan ense kalınlığı ölçümü kısmen subjektif bir değerlendirme olduğundan yanılma ve hatalı risk hesaplamaları söz konusu olabilir.

Ayrıca ikili testte AFP ölçümü yapılmadığından üçlü testten farklı olarak nöral tüp defekti için risk hesaplaması yapılamaz.

İkili test yapılan hastada üçlü testin gerekli olup olmadığı bilimsel çevrelerde tartışılan ve ortak bir görüşe varılamayan konulardan birisidir. Nöral tüp defektlerinin önemli bir kısmının ultrason ile saptanması, yine benzer şekilde Down sendromu varlığında, duruma eşlik eden pekçok ultrason bulgusunun da olması nedeni ile ikili test sonucu normal çıkan anne adaylarında üçlü teste gerek olmadığını savunan pekçok araştırmacı vardır.

Benim kişisel görüşüm ise hem ikili test ile elde edilen normal riski teyit etmek, hem ense kalınlığı ve diğer ultrason incelemelerinden doğan subjektiviteyi ortadan kaldırmak hem de nöral tüp defekti riskini belirlemek amacıyla hem ikili hem de üçlü testi yapmaktır.

Pozitif test varlığında ne yapılmalıdır?
Bir tarama testi olan üçlü testin pozitif çıkması yani riskin yüksek olarak saptanması durumunda izlenebilecek birkaç alternatif yol vardır.

Bunlardan ilki anne yaşı ve ultrason bulgusu ne olursa olsun amniyosentez yapmak ve Down sendromu olup olmadığınıu kesin olarak saptamaktır. Pozitif test varlığında en sık tercih edilen yöntem budur.

İkinci seçenek ise detaylı ultrason incelemesi yaparak testin pozitif çıkmasına yol açan durum ile ilgili olabilecek ultrason bulgularını aramak ve bu bulguların ışığında amniyosenteze karar vermektir. Bu yönteme ancak riskin sınırda olduğu ya da anne adayının amniyosenteze sıcak bakmadığı durumlarda başvurulmalıdır.

Çoğul gebeliklerde durum
Üçlü test ikiz gebeliklerde de uygulanmakta ve tekiz gebeliklerde elde edilene benzer oranlarda başarı sağlamaktadır. Üçüz ya da daha fazla sayıda bebek içeren gebelikler içinse elde yeterli veri olmadığından yapılmaz.

35 yaş üzeri kadınlarda üçlü test
Down Sendromlu bebek doğurma riski beklenen doğum tarihindeki anne yaşı ile paralel olarak artış göstermektedirve bu risk artışındaki en keskin sınır 35 yaştır.

Sosyal yaşamdaki değişiklikler ile birlikte kısaca tüp bebek olarak adlandırılan yöntemlerdeki gelişmeler ilk anne olma yaşının giderek yükselmesine neden olmaktadır ve günümüzde 35 yaşın üzerindeki hamile kadın sayısı giderek artmaktadır.

Bu kadınlarda Down sendromu ve diğer anomalileri saptamak amacıyla nasıl bir yol izlenmesinin doğru olacağı konusu son zamanlarda en sık tartışılan konulardan birisidir.

Bir görüş 35 yaş üzeri her kadına amniyosentez yapılmasını savunurken, karşı görüş invazif bir girişim olan amniyosentezin bu kadar liberal kullanılmasına sıcak bakmamaktadır.

Her iki görüş de yanlış olmayıp, 35 yaş üzeri kadınlarda bir genellemeye gerek duymadan hasta bazında karar vermek kanımca en doğru yaklaşımdır.

Bu yazı Dr.Alper MUMCU dan www.mumcu.com alınmıştır